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Discussão Temática

24/11/2023 - 09:00 - 11:00
DT 23 - Uso de sistemas de informação para o planejamento das ações de Vigilância Sanitária (A)

45533 - INCIDENTES E EVENTOS ADVERSOS NOTIFICADOS AO SISTEMA NOTIVISA, ASSISTÊNCIA À SAÚDE, NO ESTADO DA BAHIA, ENTRE 2014 E 2022.
KATHERINE DANA - DIVISA / SUVISA / SESAB, PATRÍCIA MARIA AZEVEDO DIGER DOS SANTOS - DIVISA / SUVISA / SESAB


O monitoramento das Práticas de Segurança do Paciente é um importante instrumento para a identificação de riscos a assistência à saúde podendo causar incidentes danosos ao paciente. Nesta perspectiva, O NSP VISA Ba vem fiscalizando, monitorando, avaliando e estimulando a implementação das práticas de segurança nos serviços de saúde do Estado da Bahia.
No Estado da Bahia, a Diretoria de Vigilância Sanitária e Ambiental (DIVISA), enquanto órgão regulador e no exercício do controle do risco sanitário dos estabelecimentos de saúde, vem desenvolvendo ações para o controle, mitigação e prevenção de eventos adversos nos serviços de saúde privado, filantrópico e público do Estado da Bahia.
Segundo a RDC n° 36/2013, uma importante atribuição do NSP é a notificação de Eventos Adversos (EA) relacionados à assistência à saúde ao Sistema de Notificação da Vigilância Sanitária (SNVS). Esse registro deve ser realizado no módulo específico do Notivisa, denominado Assistência à Saúde. Todos os incidentes notificados são avaliados pelo NSP VISA – Ba a partir de dados informados no formulário Notivisa pelo serviço notificador.
Trata-se de um estudo descritivo, quantitativo e retrospectivo, com o objetivo de analisar os incidentes notificados no módulo específico do Sistema de Notificações para a Vigilância Sanitária (Notivisa), nos anos de 2014 a 2022 no estado da Bahia.
Os dados referentes as notificações serão divulgados de forma agregada, objetivando manter a confidencialidade dos serviços de saúde notificantes
Foram notificados 36.012 incidentes nos anos de 2014 a 2022, destes 113 incidentes no ano de 2014 (0,31%); 155 no ano de 2015 (0,43%); 511 no ano de 2016 (1,42%); 2033 no ano de 2017 (5,64%); 3601 no ano de 2018 (10%); 6629 no ano de 2019 (18,4%); 6315 no ano de 2020 (17,5%); 7649 no ano de 2021 (21,3%) e 9006 no ano de 2022 (25%).
Mesmo com o avanço significativo no quantitativo de notificações de incidentes é possível ressaltar a subnotificação de eventos adversos, sendo necessário orientação e estímulo aos profissionais a notificação interna; com implementação de uma cultura de segurança objetivando buscar falhas sistêmicas, bem como o cadastro dos serviços de saúde na Anvisa para notificação dos incidentes no Notivisa.


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