23/11/2023 - 09:00 - 12:00
DT 13 - Ações da Vigilância Sanitária em relação aos serviços de saúde (C ) |
48474 - ANÁLISE DAS NOTIFICAÇÕES DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - 2022
MARIA DE LOURDES O. MOURA - SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO, JOSIANE SANTOS COSTA - SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO, ISABELLE CALDAS AMORIM RIBEIRO - SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO, LEONOR MARIA DA SILVA GOSMES - SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO
Introdução: Um sistema nacional de notificação e aprendizagem é considerado uma importante estratégia para a melhoria da qualidade do cuidado e segurança do paciente. A Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) nº 36/2013 estabelece que o Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) deve notificar mensalmente eventos adversos (EA) por meio do Sistema Notivisa 2.0 disponibilizado pela Anvisa. O monitoramento e a investigação de 100% dos never events e óbitos relacionados a incidentes de segurança do paciente são considerados prioritários para o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. Objetivo: Analisar as notificações de EA relacionados à assistência à saúde efetuadas no Sistema Notivisa 2.0 por serviços de saúde do Estado do Rio de Janeiro (RJ). Método: Análise descritiva das notificações de EA efetuadas por serviços de saúde do Estado do RJ no ano de 2022. Resultados: No ano de 2022 houve um aumento de 45% do número de notificações em relação ao ano anterior, de 8030 para 14723. Houve também um aumento do número de serviços de saúde que notificam mensalmente, porém apenas 11,4% (32/278) dos hospitais com UTI notificaram com regularidade (10 a 12 meses no ano). Quanto ao grau de dano, 89% dos incidentes/eventos adversos notificados no período causaram danos leve ou nenhum dano aos pacientes. Do total de notificações 211 foram never events e 123 óbitos . Os principais eventos adversos que causaram óbito foram falhas na assistência à saúde e falhas durante o procedimento cirúrgico seguidos de tromboembolismo venoso (TEV); falhas envolvendo cateter venoso; falhas no cuidado / proteção do paciente; extubação endotraqueal acidental; queda do paciente; acidentes do paciente e broncoaspiração. Os demais incidentes/eventos adversos notificados foram: falhas na assistência radiológica, falhas na administração de O2 ou gases medicinais, queimaduras, falhas ocorridas em laboratórios clínicos ou de patologia; falhas nas atividades administrativas; falhas envolvendo dietas e alimentação; evasão do paciente; falha na documentação; falha na identificação do paciente e falhas envolvendo sondas. Conclusão: O estudo indica uma cultura de segurança fraca pelo número reduzido de serviços de saúde do estado do Rio de Janeiro que notificam incidentes e eventos adversos com regularidade e pela importante subnotificação de eventos adversos de óbitos e never events.
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