23/11/2023 - 09:00 - 12:00
DT 13 - Ações da Vigilância Sanitária em relação aos serviços de saúde (C ) |
45727 - AVALIAÇÃO DAS CONCLUSÕES DA ANÁLISE DE CAUSA RAIZ DE EVENTOS GRAVES PELO NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE DO HOSPITAL DE EMERGÊNCIA E TRAUMA DE CAMPINA GRANDE
TALITA COSTA FALCÃO - HETDLGF, FLAWBER ANTÔNIO CRUZ - HETDLGF, PLEYCIANNA TRAJANO RIBEIRO - HETDLGF, ANA CAROLINE LOPES TAVARES LUCK - HETDLGF, SEBASTIÃO VIANA DA SILVA FILHO - HETDLGF, INGRID RAMALHO LEITE - HETDLGF, FLAVIO DANIEL DA CRUZ CARNEIRO - HETDLGF, VIVIAN DE OLIVEIRA LOPES - AGEVISA
O Núcleo de Segurança do Paciente (NSP), conforme RDC ANVISA 36/2013, incisos IX e X, art. 6°, apresenta, dentre suas prerrogativas, a análise da causa-raiz das notificações de eventos adversos. No ano de 2022, o NSP do Hospital de Emergência e Trauma de Campina Grande-PB realizou a análise de causa-raiz de 74 eventos considerados graves, dentre 909 notificações feitas pelo NSP ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. Tal análise inicia-se a partir da avaliação do prontuário médico do paciente, além dos registros de enfermagem e demais profissionais da assistência em saúde. A partir dos dados obtidos da avaliação documental, os profissionais envolvidos na gênese do evento notificado são abordados pelo NSP, através de perguntas direcionadas para o entendimento de cada caso, com prazo de resposta de cinco dias. Da análise destas respostas, o NSP elabora o relatório final de causa-raiz, o qual se subdivide em descrição do evento, fluxograma para identificação e análise de causa raiz do incidente (o que, quem, quando, onde, como), diagrama de Ishikawa de causa e efeito do evento adverso, plano de ação e conclusão. A partir da revisão sistemática destes 74 relatórios, verificamos as causas mais prevalentes para os eventos avaliados, quais sejam: falha de preenchimento do prontuário (13,5%), fatores comportamentais (10,8%), falha de comunicação entre profissionais (5,4%), falha de comunicação durante passagem do plantão (4%) e falta de treinamento (4%). Entende-se que o prontuário médico consiste em elemento fundamental para a comunicação entre profissionais de saúde, pelo registro dos dados de evolução do paciente e as respectivas condutas. Quanto aos fatores comportamentais, onde se incluem a adesão às normas institucionais vigentes, orientações e treinamentos, como o TIME-OUT pré-cirúrgico, estes adentram a temática da falta de comunicação efetiva, por provocarem descontinuidade de protocolos de segurança e qualidade do atendimento em saúde. Dessa forma, pode-se concluir que a falha na comunicação efetiva entre profissionais de saúde torna-se o principal elemento determinante de eventos adversos considerados graves, no âmbito desta unidade hospitalar. Sendo assim, a promoção de medidas de treinamento profissional, educação permanente, brainstorming, reuniões setoriais e revisão de práticas e protocolos torna-se estratégia fundamental para o desenvolvimento da cultura de segurança do paciente neste Hospital.
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