23/11/2023 - 09:00 - 12:00
DT 13 - Ações da Vigilância Sanitária em relação aos serviços de saúde (C ) |
45707 - PERFIL DE INCIDENTES E EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS À SEGURANÇA DO PACIENTE, NOTIFICADOS PELOS NSP DOS HOSPITAIS DE CAMPINAS/SP EM 2022
LUCIANE DO VALE LACERDA CASTRO - PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS, JULIANA BURATTO ANTONIETTO - PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS
A segurança do paciente encontra-se relacionada à qualidade nos serviços de saúde, envolvendo prevenção e/ou minimização da ocorrência de incidentes e eventos adversos relacionados ao atendimento à saúde. A Vigilância sanitária fiscaliza e monitora a implantação dos NSP (Núcleos de Segurança do Paciente).Em Campinas a maioria dos hospitais já possuem NSP implantados e atuantes, com o apoio da VISA. Para fomentar os demais serviços a implantarem seus NSP e discutir as estratégias de atuação realizamos reuniões trimestrais com os NSP dos hospitais para discussão de temas de interesse e devolução de indicadores analisados. Este trabalho trata-se de uma análise anual que objetivou caracterizar o perfil de incidentes e eventos adversos associados à segurança do paciente, notificados pelos NSP(Núcleo de Segurança do Paciente) dos hospitais de Campinas/SP no módulo de Assistência à Saúde do Sistema de Notificações para a Vigilância Sanitária – Notivisa. Dos 20 hospitais instalados no município em 2022, 16 (80%) realizaram notificação no Notivisa. No total de 1095 incidentes, desses 264 (24,10%) foram úlcera de pressão, 212 (19,36%) falhas envolvendo cateter venoso e 187 (17,07%) falhas envolvendo a assistência á saúde. Quanto ao grau de dano 691 (63,10%) tiveram grau de dano leve, 208 (18,99) nenhum, 182 (16,62) moderado, 26 ( 2,37%) grave e 12 (1,09%) óbitos. Never events notificados foram 79 (7,21%) lesão por pressão, 2 (0,18%) falhas no cuidado proteção, 2 (0,18%) falhas na assistência radiológica e 1 (0,09%) falha durante procedimento. Dos never events notificados o grau de dano foi de 75 (94,93%) moderado, 4 (5,06%) grave, 4 (5,06%) leve e 1(1,26%) nenhum. Em relação ao óbitos, foram notificados 12 óbitos relacionadas a segurança do paciente, quanto ao tipo de incidente que levou ao óbito observou-se 10 (83,33%) falhas durante a assistência, 1 (8,33%) falha nas atividades administrativas e 1 (8,33%) broncoaspiração. Portanto, evidenciou-se elevado número de eventos adversos de dano moderado, requerendo monitoramento e avaliação contínua de falhas na assistência para evitar subnotificações. Para os NSP ainda não efetivos é necessário continuar a abordagem na implantação do NSP e adesão a notificações no NOTIVISA e abordar junto aos NSP o monitoramento e desfecho das notificações.
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