23/11/2023 - 09:00 - 12:00
DT 13 - Ações da Vigilância Sanitária em relação aos serviços de saúde (C ) |
45406 - NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS DO NOTIVISA E DE FORMULÁRIOS INTERNOS EM HOSPITAIS GERAIS DE MINAS GERAIS
EDILAINE COELHO FERREIRA - SES/MG E UFV/MG, RAFAELA ALVES ARCANJO - SES/MG, ISABELA DE CASTRO OLIVEIA - SES/MG, ANDRÉIA GUERRA SIMAN - UFV/MG, LUANA VIEIRA TOLEDO - UFV/MG, LUIZ ROBERTO DE FREITAS DA SILVA - SES/MG
Introdução: Eventos Adversos (EA) evitáveis ocorridos na assistência ao paciente é um grave e crescente desafio global de saúde pública. Além de elevar o custo econômico e financeiro dos cuidados pode resultar em danos psicológicos, incapacidades e até a morte do paciente envolvido.
Objetivos: Analisar e comparar os EA notificados em formulários internos com o sistema oficial da ANVISA, dados de hospitais gerais de Minas Gerais.
Métodos: Estudo descritivo de abordagem quantitativa, transversal. Para a coleta utilizou-se dados secundários do NOTIVISA - módulo “Assistência à Saúde” e dos formulários internos de notificação de EA de três hospitais gerais vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS), no período de 2013 a 2020. As variáveis analisadas foram: tipo de incidente ocorrido; grau de dano; setor envolvido; período do dia e ano de ocorrência. Os dados foram analisados pelo software SPSS (23.0). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (parecer nº 2.957.054).
Resultados: Foram notificados 1154 incidentes nos formulários internos e 755 no NOTIVISA. O maior número de notificações foi de EA leves, sendo 74,4% (859/1154) identificados nos formulários internos e 77,5% (585/755) no NOTIVISA. Dentre as notificações dos formulários internos 21,8% (251/1154) foram EA associados a erro de medicação/fluido endovenosos; 15,5% (179/1154) a processo/procedimento clínico; 11,3% (130/1154) lesão por pressão e 8,8% (13/1154) óbitos, sendo quatro relacionados a erro de medicação/fluidos endovenosos, três não tiveram o evento associado informado, dois ao processo/procedimento clínico, dois a falha de comunicação, um por queda e um relacionado a gases. No NOTIVISA 8,5% (64/755) das notificações foram relacionados a falhas na identificação; 6,7% (51/755) a quedas; 6,2% (47/755) lesão por pressão e 15,1% (5/755) óbitos, sendo que três não tiveram informação do evento ocorrido, um associado a processo/procedimento clínico e um a queda. Em 20,6% (238/1154) das notificações nos formulários internos e em 64,9% (490/755) do NOTIVISA não foram informados os eventos associados.
Conclusões: A subnotificação dos EA e ausência de informações comprometem a confiabilidade dos dados oficiais e não retratam a realidade dos serviços de saúde, além de dificultar o conhecimento dos incidentes ocorridos e a implementação de melhorias para prevenção destes eventos.
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