23/11/2023 - 09:00 - 12:00
DT 12 - Ações da Vigilância Sanitária em relação aos serviços de saúde (B) |
48453 - INFOGRÁFICO SOBRE DESVIO DE QUALIDADE: FERRAMENTA EDUCACIONAL SOBRE QUEIXAS TÉCNICAS DE BOLSA DE SANGUE PARA ORIENTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE.
JOELLYNGTON DA SILVA PIMENTEL - INSTITUTO AGGEU MAGALHÃES FIOCRUZ – PE;, MICHELE FEITOZA SILVA - INSTITUTO AGGEU MAGALHÃES FIOCRUZ – PE
Introdução: As bolsas de sangue consistem em bolsas plásticas estéreis, a qual armazenam frações do sangue, podendo conter anticoagulantes e/ou soluções de preservação, tubos, agulhas e recipientes associados, dependendo da sua finalidade. São produtos de alta complexidade, classificados com risco III, de acordo com a RDC n° 751/2022. Trata-se de um insumo estratégico do Ministério da Saúde (MS) regulamentado pela RDC n° 35/2014 que estabelece parâmetros de qualidade, além disso, é analisada de forma prévia aos registros pelo Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS). Desvios no padrão de qualidade geram as queixas técnicas (QT) que consistem em uma denúncia relacionada à "suspeita de alteração/irregularidade de um produto” que podem comprometer a segurança do paciente. Objetivo: Analisar as principais QT sobre bolsa de sangue submetidas ao Notivisa (2013-2016 estudo publicado) e propor um infográfico educacional para ser disponibilizado nos serviços de saúde. Metodologia: Estudo metodológico, de caráter descritivo, de construção de uma tecnologia educativa fundamentado na produção de um infográfico. No estudo analisado foram utilizados filtros por período, nome, produto e tipo de QT. Foram eleitas as QT de maior prevalência e foi desenvolvido um personagem lúdico para representar a bolsa de sangue, além disso, foi colocado o QR code do estudo original. Resultados: O infográfico possui personagem lúdico inédito e considerou o resultado das não conformidades mais notificadas, possui padrões de cores e QR Code que direciona ao estudo. No período do estudo foram realizadas 458 notificações e encontrados 520 problemas, os motivos mais notificados foram: agulha torta ou quebrada (15,6%), defeito no lacre (10,2%) e extravasamento da solução anticoagulante e ou preservadora (9,6%), desvios que expõe a população ao risco de eventos adversos devido o comprometimento da qualidade do insumo. O infográfico pretende estimular a segregação de produtos que apresentem desvios e estimular a notificação dessas não conformidades nos serviços de hemoterapia do Brasil. Conclusão: O infográfico é um instrumento que fortalece a implementação da cultura de segurança do paciente e contribui para a qualificação do cuidado em todos os estabelecimentos de saúde, conforme institui a Portaria n° 529/2013, o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), além disso, aproxima a informação científica e técnica de forma acessível e lúdica aos profissionais de saúde.
|
