23/11/2023 - 09:00 - 12:00
DT 12 - Ações da Vigilância Sanitária em relação aos serviços de saúde (B) |
47608 - PERFIL DAS REAÇÕES TRANSFUSIONAIS POR CONTAMINAÇÃO BACTERIANA NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO NO PERÍODO DE 2012 A 2022.
RENATA CAMPOS VELASQUE - SUVISA/SES-RJ, MARCIO TAVARES - SUVISA/SES-RJ, SALUIARA MOURÃO CALAND DIAS - SUVISA/SES-RJ, JOÃO PEDRO F RODRIGUES - SUVISA/SES-RJ
Contaminações bacterianas são reações transfusionais classificadas como eventos sentinelas. Um dos fatores de risco está relacionado a falhas no processo de trabalho. Esta pesquisa tem por objetivo principal a identificação do perfil das reações transfusionais de contaminações bacterianas notificadas no Sistema Notivisa, no período de 2012 a 2022, no estado do Rio de janeiro. A opção metodológica foi de uma pesquisa descritiva, quantitativa, transversal, de prevalência, onde as notificações extraídas do sistema Notivisa foram inseridas em planilhas Excel Microsoft® para cálculo de medidas simples de frequência como porcentagem e média. Os resultados demonstram o seguinte perfil: as 52 notificações de CB representam 0,36% do total das notificações no período sendo que os concentrados de hemácias estiveram envolvidos, envolvidos em 75% das notificações seguindo dos concentrados de plaquetas. Com relação a sinais e sintomas, a prevalência maior foi de febre presente em 67% dos casos, seguido de calafrios 42% e de taquicardia 29% dos casos notificados. A notificação ao serviço produtor ocorreu em somente 3 casos, sendo que em 45 casos não houve notificação e 4 casos ocorreram em serviços produtores. A correlação confirmada, provável e possível representou 7,7%, 38% e 17% dos casos notificados, e as correlações improvável, inconclusiva e descartada representaram 36,5% dos casos notificados. Em relação ao tempo entre a ocorrência do evento adverso e a notificação, a média foi de 46,5 dias. Foram 4 casos confirmados e 3 com a realização de hemocultura com os agentes Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus spp e Proteus spp identificados. Conclui-se que as reações de contaminação bacteriana possuem uma frequência baixa em relação as notificações no período e, na maioria dos casos, foram notificações que não atendem aos critérios para a classificação. Outro ponto é o tempo excessivo entre a ocorrência do evento adverso e a notificação. Este cenário sugere uma subnotificação e problemas na identificação e notificação do evento.
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