23/11/2023 - 09:00 - 12:00
DT 12 - Ações da Vigilância Sanitária em relação aos serviços de saúde (B) |
45499 - ANÁLISE DESCRITIVA DOS QUASE-ERROS GRAVES E INCIDENTES GRAVES DO ESTADO DE MINAS GERAIS NOTIFICADOS NO SISTEMA DE NOTIFICAÇÕES EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA
RAYCE DOS SANTOS CREPALDE - SES-MG, FLÁVIA FIGUEIREDO SILVA - SES-MG, BEATRIZ OLIVEIRA CARVALHO - SES-MG, DÉBORAH BRAGA OLIVA AUDEBERT REZENDE - SES-MG, ANDERSON MACEDO RAMOS - SES-MG
Introdução: A hemovigilância caracteriza-se pelo conjunto de ações de vigilância que visam obter informações sobre os eventos adversos de todo o ciclo do sangue. Os eventos adversos do ciclo do sangue são caracterizados em quase- erros, incidentes e em reações transfusionais. O presente trabalho trata tão somente dos quase-erros e incidentes graves notificados no Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária (NOTIVISA). Os quase-erros compreendem os desvios de procedimento ou políticas que ocorrem antes da transfusão ou da doação, os incidentes são os desvios de procedimento ou políticas que levam a transfusões ou doações inadequadas, os dois casos são considerados graves quando são de repetição, inusitado ou já tenha sido adotado ações de prevenção e correção. Objetivo: Descrever o panorama das notificações de quase-erros graves e incidentes graves no estado de Minas Gerais (MG) no período de 01 de junho de 2007 até 04 de outubro de 2022. Resultados: Em todo o período analisado, foram notificados 285 incidentes graves e quase-erros graves no estado de MG, sendo 221 e 64, respectivamente. O ano em que mais ocorreu incidentes graves foi 2021 (57) e o ano de 2020 foi onde mais ocorreu quase-erros graves (14). Do total dos eventos adversos do estudo (285), estão concluídas as notificações de 236 e, as notificações não concluídas pertencem aos anos de 2020, 2021 e 2022. Os municípios com maior número de incidentes graves no período analisado foram Belo Horizonte (73), Governador Valadares (20) e Divinópolis (15). Já para os quase- erros graves, os municípios com maior número de eventos adversos foram Belo Horizonte (21), Sabará (10) e Curvelo (7). As etapas do ciclo do sangue onde mais ocorreram incidentes graves e quase-erros graves foram na administração do hemocomponente (110) e na identificação da amostra do receptor (22), respectivamente. Em relação ao quantitativo de incidentes-graves por especificação, 42 foram especificados como “outros” e 37 como “transfusão em paciente errado, porém ABO compatível” e; para os quase-erros graves, foram 14 especificados como “outros” e 13 como “amostra coletada de paciente errado”. Conclusão: O estudo permitiu uma avaliação da distribuição e ocorrência dos incidentes e quase-erros graves no estado de MG. Viabilizará ações voltadas a melhoria da qualidade do ciclo do sangue, tanto com relação as subnotificações e quanto ações na segurança dos pacientes submetidos a transfusões sanguíneas.
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